診療記録等の開示

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個人情報保護方針について

開示申請をされる方は、必要書類をご持参のうえ、診療時間内に書類窓口までお越しください。
なお、開示申請から資料のお渡しまでは2週間～1ヶ月程のお時間をいただきます。また、所定の料金を定めておりますので、あらかじめご了承をいただきますようお願いいたします。

・対象者（診療録等の開示を求めることができる方）
　原則として患者様ご本人となりますが、ご本人様以外の方が代理で開示を求めることができます。
〈別表①参照〉

・必要書類（用意していただくもの）
　身分証明書、戸籍謄本、委任状等、申請者に応じてご用意いただくものが異なります。
〈別表①参照〉

別表①

申請できる方	必要書類（用意していただくもの）
本人(原則として)	身分証明書
親権者 (満15歳未満の場合)	申請者の身分証明書続柄を証明する戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)等
ご遺族 (配偶者及び三親等以内の親族)	申請者の身分証明書続柄を証明する戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)等
任意代理人：弁護士	弁護士の身分証明書本人の印鑑証明書の印を押印された委任状印鑑証明書(交付日から6ヶ月以内のもの) 本人の身分証明書

※身分証明書は原則として顔写真のあるもの。
　例）運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート等
※戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)等、患者様との関係を証明する書類は発行から6ヶ月以内のもの。

診療記録等の開示に対し、次の通り料金(消費税込)を請求させていただきます。

1	お申込み	書類窓口にて開示希望であることをお伝えください。・開示申込書の記入と確認書類の提出をお願いいたします。　(開示希望内容など、お話しをうかがいます。)
2	開示審査、資料の準備	院内手続き
3	通知	準備が整いましたら、お電話にてご連絡いたします。 (開示費用などお伝えいたします。)
4	お受取り、お支払い	書類窓口にて開示資料受取りであることをお伝えください。・資料内容の確認・請求書発行、お支払い ※郵送でお渡しの場合は請求書を発行いたします。　入金を確認後、開示資料を発送いたします。 ※振り込みでのお支払いの場合、振込手数料のご負担をお願いいたします。

JA長野厚生連　北信総合病院　　
住所　　　　〒383-8505　長野県中野市西1-5-63
電話番号　　0269-22-2151(代表)
担当部署　　診療情報管理課
受付時間　　平日　8時30分～17時　(土・日・祝日・年末年始等病院休診日を除く)

受付・診療時間	受付	診療
平日	8:00〜11:30	午後は診療科により異なります
土曜	8:00〜11:00	8:30〜12:30